در آلمان، دو نوع بیمه درمانی وجود دارد: بیمه دولتی (GKV) و بیمه خصوصی (PKV). انتخاب بین این دو نوع بیمه بستگی به شرایط فردی از جمله درآمد، سن و وضعیت سلامتی دارد. آلمان تنها کشوری در اروپا است که در آن سیستم‌های بیمه دولتی و خصوصی به صورت همزمان وجود دارند. هر کدام از این دو سیستم مزایا و معایب خود را دارند که در این مقاله به بررسی دقیق‌تر آن‌ها می‌پردازیم.
تفاوت‌های اصلی بین GKV و PKV
بیمه دولتی (GKV) یک سیستم همبستگی اجتماعی (Solidarsystem) است، به این معنی که همه افراد بیمه‌شده، بدون توجه به میزان پرداختی خود، از پوشش درمانی یکسانی برخوردار می‌شوند. مبلغ پرداختی ماهانه در GKV بر اساس درآمد فرد تعیین می‌شود. کسانی که درآمد کمتری دارند، مبلغ کمتری پرداخت می‌کنند، ولی همان خدماتی را دریافت می‌کنند که افراد با درآمد بالاتر دریافت می‌کنند. اکثر خدمات پزشکی در GKV به‌صورت قانونی تعیین شده و در همه شرکت‌های بیمه درمانی یکسان هستند.
از طرف دیگر، بیمه خصوصی (PKV) یک سیستم همبستگی نیست. در این سیستم، هر فرد بیمه‌شده تنها برای پوشش درمانی خود پرداخت می‌کند. بنابراین، مبلغ پرداختی در PKV به درآمد وابسته نیست، بلکه به عواملی مانند سن، وضعیت سلامتی و نوع بیمه‌نامه بستگی دارد. یک عضو PKV می‌تواند پوشش بیمه‌ای خود را تا حدی به نیازهای شخصی خود تطبیق دهد و در نتیجه میزان حق بیمه را تحت تأثیر قرار دهد.
مزایا و معایب بیمه دولتی (GKV)
مزایا:
- بیمه دولتی (GKV) تمامی افراد را بدون توجه به سن، بیماری‌های قبلی (Vorerkrankungen) و وضعیت سلامتی می‌پذیرد. نیازی به پاسخ به سؤالات سلامتی یا پرداخت هزینه‌های اضافی به دلیل بیماری‌های قبلی نیست.
- در GKV، فرد بیمه‌شده می‌تواند همسر یا شریک زندگی و فرزندان خود را تا سن ۲۵ سالگی به صورت رایگان بیمه کند، به شرطی که آن‌ها درآمدی نداشته باشند یا درآمد کمی داشته باشند.
- حق بیمه بر اساس درآمد تعیین می‌شود و در حال حاضر نرخ آن ۱۴.۶ درصد از درآمد ناخالص است. علاوه بر این، کارفرما نیمی از حق بیمه را پرداخت می‌کند.
معایب:
- افراد بیمه‌شده در GKV امکان تنظیم بیمه‌نامه خود را ندارند و نمی‌توانند برخی از خدمات را برای صرفه‌جویی در حق بیمه حذف کنند.
- در GKV، انتخاب پزشک محدود است زیرا فقط پزشکانی که با شرکت‌های بیمه قرارداد دارند، مجاز به درمان بیمه‌شدگان GKV هستند.
- برای برخی از خدمات مانند دندانپزشکی و لوازم کمکی (Hilfsmittel) مانند عینک و سمعک، باید پرداخت‌های اضافی انجام شود.
مزایا و معایب بیمه خصوصی (PKV)
مزایا:
- افراد بیمه‌شده در PKV معمولاً خدمات پزشکی بهتری دریافت می‌کنند و سریع‌تر به پزشکان متخصص دسترسی پیدا می‌کنند.
- در PKV، حق بیمه بر اساس درآمد تعیین نمی‌شود و پس از افزایش درآمد، حق بیمه افزایش نمی‌یابد.
- افراد بیمه‌شده در PKV می‌توانند از بین انواع مختلف بیمه‌نامه‌ها، با توجه به نیازهای خود، انتخاب کنند. با انتخاب یک بیمه‌نامه مناسب، می‌توان حق بیمه را کاهش داد.
معایب:
- کارمندان تنها در صورتی می‌توانند به PKV تغییر دهند که درآمد سالانه ناخالص آن‌ها بیش از ۶۹۳۰۰ یورو باشد.
- قبل از پیوستن به PKV، افراد باید به سؤالات مربوط به سلامت پاسخ دهند و در صورت وجود بیماری‌های قبلی، ممکن است با افزایش حق بیمه یا رد درخواست خود مواجه شوند.
- در PKV، اعضای خانواده نمی‌توانند به صورت رایگان بیمه شوند و باید برای هر فرد قرارداد جداگانه‌ای تنظیم شود.
- با افزایش سن، حق بیمه در PKV به شدت افزایش می‌یابد و بازگشت به GKV معمولاً ممکن نیست.
چه کسانی باید یا می‌توانند از بیمه دولتی (GKV) استفاده کنند؟
تمامی کارمندانی که درآمد سالانه ناخالص آن‌ها کمتر از ۶۹۳۰۰ یورو است، موظف به استفاده از بیمه دولتی (GKV) هستند. افرادی که درآمد بیشتری دارند، می‌توانند به‌صورت اختیاری در GKV بمانند یا به بیمه خصوصی (PKV) تغییر کنند. علاوه بر این، دانشجویان بالای ۲۵ سال، افراد بیکار و دریافت‌کنندگان کمک‌های اجتماعی (Hartz IV)، همچنین هنرمندان و نویسندگانی که از طریق صندوق تأمین اجتماعی هنرمندان (Künstlersozialkasse) بیمه شده‌اند و بازنشستگانی که در نیمه دوم دوران کاری خود بیش از ۹۰ درصد تحت پوشش بیمه دولتی بوده‌اند، باید از GKV استفاده کنند.
GKV به‌ویژه برای افراد خانواده‌دار و کسانی که تنها تأمین‌کننده مالی خانواده هستند، مناسب است. در این نوع بیمه، افراد می‌توانند همسر یا شریک زندگی و فرزندان خود را به‌صورت رایگان بیمه کنند، به شرطی که آن‌ها درآمدی نداشته باشند یا درآمد کمی داشته باشند.
چه کسانی باید از بیمه خصوصی (PKV) استفاده کنند؟
بیمه خصوصی (PKV) برای افراد خاصی مناسب‌تر است. این افراد شامل کارمندان دولتی (Beamte)، کارمندان دولتی تحت آموزش (Beamtenanwärter)، خوداشتغال‌ها (Selbstständige) و فریلنسرها (Freiberufler) و همچنین دانشجویان هستند. علاوه بر این، کارمندانی که درآمد سالانه آن‌ها بیش از ۶۹۳۰۰ یورو است، می‌توانند به PKV تغییر کنند و از خدمات بهتری با هزینه‌های کمتر بهره‌مند شوند.
بیمه PKV به‌ویژه برای کارمندان دولتی سودمند است، زیرا با توجه به کمک‌های مالی (Beihilfe) که از سوی دولت دریافت می‌کنند، هزینه‌های بیمه آن‌ها در مقایسه با GKV به مراتب کمتر است.
برای خوداشتغال‌ها و فریلنسرها، هرچند که هیچ کارفرمایی در پرداخت بیمه آن‌ها مشارکت نمی‌کند، اما اغلب اوقات آن‌ها می‌توانند با استفاده از PKV، هزینه‌های کمتری نسبت به GKV داشته باشند. این بیمه به‌ویژه برای افراد جوان بدون بیماری‌های قبلی (Vorerkrankungen) بسیار مقرون‌به‌صرفه است، چرا که آن‌ها می‌توانند از تعرفه‌های بسیار مناسبی بهره‌مند شوند. این موضوع برای دانشجویان نیز جالب است، زیرا آن‌ها در ابتدای تحصیل می‌توانند بین PKV و GKV یکی را انتخاب کنند. دانشجویانی که والدینی با وضعیت کارمندی دولتی دارند، می‌توانند از کمک‌های دولتی بهره‌مند شده و با هزینه کمتری از بیمه خصوصی استفاده کنند.
بیمه خصوصی در دوران بازنشستگی
تغییر به بیمه خصوصی (PKV) با وجود مزایای فراوان، باید با دقت مورد بررسی قرار گیرد. برخلاف بیمه دولتی (GKV)، حق بیمه در PKV با افزایش سن و نیاز به درمان بیشتر، به‌طور قابل توجهی افزایش می‌یابد. کارمندان، خوداشتغال‌ها و فریلنسرها باید در نظر داشته باشند که این افزایش هزینه‌ها تنها تا زمان بازنشستگی نخواهد بود، بلکه پس از آن نیز ادامه خواهد داشت.
کسانی که در دوران بازنشستگی قادر به حفظ پس‌اندازهای بالا یا درآمدهای جاری مانند اجاره نیستند، بهتر است از بیمه دولتی استفاده کنند، زیرا در این بیمه حق بیمه بر اساس درآمد تنظیم می‌شود و با شروع دوران بازنشستگی هزینه‌ها کاهش می‌یابد.
مقایسه بیمه‌های خصوصی
در آلمان، افراد علاقه‌مند به بیمه خصوصی (PKV) می‌توانند از بین انواع مختلف بیمه‌نامه‌ها انتخاب کنند. یکی از بهترین روش‌ها برای انتخاب بیمه مناسب، مقایسه‌ی بیمه‌نامه‌های مختلف بر اساس معیارهای گوناگون است. در این بخش، به بررسی بهترین بیمه‌های خصوصی با توجه به دسته‌بندی‌های مختلف می‌پردازیم که توسط آژانس رتبه‌بندی فرانکه و بورنبرگ (Franke und Bornberg) برای روزنامه‌ی “Handelsblatt” انجام شده است. این مقایسه در دسته‌های پوشش پایه (Basisschutz)، پوشش راحتی (Komfortschutz) و پوشش پرمیوم (Premiumschutz) و همچنین برای افرادی که مستحق کمک دولتی (Beihilfeberechtigte) هستند، صورت گرفته است.
بهترین بیمه با پوشش پرمیوم: Hallesche
اگر فردی تصمیم به انتخاب بیمه‌نامه‌ی پرمیوم (Premiumschutz) داشته باشد، می‌تواند از خدمات اضافی متعددی بهره‌مند شود. این خدمات شامل اتاق یک‌تخته (Einbettzimmer)، حداقل ۸۵ درصد بازپرداخت برای خدمات دندانپزشکی (Zahnersatz) و امکان انتخاب آزادانه پزشک (freie Arztwahl) می‌باشد.
برای مقایسه این بیمه‌ها، از یک نمونه‌ی فرضی استفاده شده است: فردی ۳۵ ساله که هزینه‌های بیمه را همراه با هزینه‌های اضافی (gesetzlicher Zuschlag) پرداخت می‌کند.
در مقایسه انجام شده، بیمه Hallesche به عنوان بهترین انتخاب در دسته پرمیوم شناخته شده است. این مشتری فرضی باید ماهانه ۷۱۲.۱۲ یورو پرداخت کند (بدون هیچ‌گونه مشارکت مالی شخصی یا Selbstbeteiligung). این مبلغ یکی از پایین‌ترین هزینه‌ها در میان تعرفه‌هایی است که با رتبه “بسیار خوب” (sehr gut) ارزیابی شده‌اند.
بهترین پوشش راحت (Komfortschutz): ARAG
بیمه‌های Komfortschutz خدماتی مانند اتاق دو‌تخته (Zweibettzimmer) و حداقل ۷۵ درصد بازپرداخت هزینه‌های دندانپزشکی (Zahnersatz) را پوشش می‌دهند. در میان ۲۴ تعرفه استاندارد مقایسه شده، هشت تعرفه با رتبه “بسیار خوب” (sehr gut) ارزیابی شده‌اند. در این دسته، بیمه ARAG بهترین انتخاب شناخته شده است. هزینه ماهانه این بیمه ۵۵۴.۲۷ یورو است که شامل ۶۰۰ یورو مشارکت مالی شخصی (Selbstbehalt) می‌شود. این تعرفه با وجود کیفیت بالای خدمات، ارزان‌ترین تعرفه در میان بیمه‌های با رتبه “بسیار خوب” است.
بهترین پوشش پایه (Basisschutz): Debeka
بیمه‌های Basisschutz به لحاظ سطح خدمات، مشابه بیمه دولتی (GKV) هستند. در این دسته، هشت تعرفه از میان ۲۰ تعرفه مقایسه شده با رتبه “بسیار خوب” ارزیابی شده‌اند. در این دسته، بیمه Debeka با هزینه ماهانه ۵۲۵.۳۱ یورو و حداکثر ۴۰۰ یورو مشارکت مالی شخصی به عنوان بهترین انتخاب شناخته شده است. این تعرفه نیز در میان بهترین بیمه‌های پایه، ارزان‌ترین گزینه است.
بهترین تعرفه برای افراد مستحق کمک دولتی (Beihilfeberechtigte): Barmenia
برای مقایسه تعرفه‌های Beihilfe، آژانس فرانکه و بورنبرگ یک نمونه فرضی از یک کارمند دولتی (Beamter) را در نظر گرفته است که در سن ۳۰ سالگی به PKV می‌پیوندد، هزینه‌های بیمه را با هزینه اضافی پرداخت می‌کند و نمی‌خواهد هیچ مشارکت مالی شخصی (Selbstbehalt) داشته باشد.
این آژانس ۱۴ تعرفه از میان ۲۲ تعرفه Beihilfe را با رتبه “بسیار خوب” ارزیابی کرده و بیمه Barmenia را در صدر قرار داده است. هزینه ماهانه برای این کارمند فرضی ۳۳۳.۲۵ یورو است که این تعرفه را در میان تعرفه‌های Beihilfe در سطح متوسط از نظر هزینه قرار می‌دهد.
یافتن بهترین بیمه با استفاده از مقایسه‌گرها
در حالی که خدمات در بیمه دولتی (GKV) به صورت قانونی تعیین شده است، در بیمه خصوصی (PKV) امکان تطبیق بیمه‌نامه با نیازهای فردی وجود دارد. به همین دلیل، تنوع زیادی در تعرفه‌ها وجود دارد. برای یافتن بهترین بیمه متناسب با نیازهای فردی، استفاده از مشاور بیمه مستقل می‌تواند کمک‌کننده باشد. همچنین، می‌توان تعرفه‌های PKV را در پورتال‌های اینترنتی تخصصی مقایسه کرد و پیشنهادات رایگان و غیر الزام‌آور دریافت نمود.
در نهایت، انتخاب بیمه خصوصی نیازمند بررسی دقیق و مقایسه گزینه‌های مختلف است تا بتوان بهترین بیمه‌نامه را با توجه به نیازهای شخصی انتخاب کرد.
سؤالات متداول درباره بیمه دولتی (GKV) و بیمه خصوصی (PKV)
۱. تفاوت بین بیمه دولتی و خصوصی چیست؟
در بیمه دولتی (GKV)، مبلغ حق بیمه ماهانه بر اساس درآمد فرد تعیین می‌شود. کسانی که درآمد کمتری دارند، حق بیمه کمتری پرداخت می‌کنند و بالعکس. با این حال، همه افراد بیمه‌شده از خدمات یکسانی برخوردار می‌شوند. اما در بیمه خصوصی (PKV)، مبلغ حق بیمه بر اساس سن، وضعیت سلامتی و نیازهای فردی تعیین می‌شود. در PKV، افراد می‌توانند خدمات مورد نظر خود را به‌صورت دلخواه انتخاب کنند و بر اساس آن مبلغ حق بیمه را تنظیم کنند.
۲. آیا می‌توان به‌طور همزمان از بیمه دولتی و خصوصی استفاده کرد؟
به طور نظری بله، امکان داشتن هر دو بیمه وجود دارد. اما برای هر کدام باید حق بیمه جداگانه پرداخت شود. در صورت نیاز به استفاده از خدمات درمانی، تنها یکی از بیمه‌ها می‌تواند هزینه‌ها را پوشش دهد و بیمه‌شده باید در هر بار درمان تصمیم بگیرد که کدام بیمه هزینه را پرداخت کند.
۳. هزینه بیمه خصوصی چقدر است؟
هزینه بیمه خصوصی (PKV) به عواملی مانند سن ورود، وضعیت سلامتی، خدمات مورد نظر و میزان مشارکت مالی شخصی (Selbstbeteiligung) بستگی دارد. برای مثال، برای یک فرد ۳۵ ساله که هیچ بیماری قبلی ندارد، هزینه‌های ماهانه در تعرفه پایه (Grundtarif) از حدود ۴۲۰ یورو در ماه شروع می‌شود (شامل ۳۰۰ یورو مشارکت مالی شخصی). در تعرفه‌ی برتر (Topschutz)، هزینه‌ها از حدود ۶۰۹ یورو در ماه آغاز می‌شود (شامل ۵۰۰ یورو مشارکت مالی شخصی).
۴. بیمه خصوصی برای چه کسانی مناسب است؟
بیمه خصوصی (PKV) به‌ویژه برای کارمندان دولتی (Beamte) و کارمندان دولتی تحت آموزش (Beamtenanwärter) که مستحق کمک دولتی (Beihilfeberechtigte) هستند، مناسب است. همچنین، برای دانشجویان، فریلنسرهای پردرآمد و خوداشتغال‌ها (Selbstständige) نیز انتخاب مناسبی است. کارمندانی که درآمد سالانه ناخالص آن‌ها بیش از ۶۹۳۰۰ یورو است، می‌توانند به PKV تغییر کنند و گاهی اوقات با هزینه کمتری نسبت به GKV از خدمات بهتری بهره‌مند شوند. اما این افراد، همانند فریلنسرها و خوداشتغال‌ها، باید توجه داشته باشند که حق بیمه با افزایش سن به‌طور قابل توجهی افزایش می‌یابد و این امر می‌تواند در دوران بازنشستگی هزینه‌های بیشتری را تحمیل کند.